様式第４号

年　　月　　日　

竹富町教育委員会

教育長　佐事　安弘　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印　

　竹富町歴史的景観形成地区保存条例施行規則第５条の規定により届け出します。

	
	１	現状変更の種類			
	２	現状変更の場所			
	３	許可年月日及び番号	　　　		
	４	完了年月日