第6号様式(第9条関係)

発第　　　　号　
年　　月　　日　

　　竹富町教育委員会　殿

○○学校長　氏　　　　　　　　名印　

　次のとおり、原学年留置の処置をとったので報告します。
記

１　留め置かれた者の氏名　　　　年　　組

２　留め置いた理由

３　その他の参考事項