第8号様式(第13条関係)
第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　竹富町教育委員会　殿

竹富町立　　学校長　　　　　　　　印　　

　　次のとおり、児童・生徒の事故があったので報告します。

記

　１　児童・生徒の氏名　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　組

　２　保護者の住所、氏名

　３　発生の日時、場所

　４　事故の概要

　５　措置

　６　発生の場所（図示）、その他必要な事項