第9号様式(第14条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　竹富町教育委員会　殿
竹富町立　　　　　　　学校　　
学 校 長　　　　　　　　印　　

学校教育法施行令第20条の規定により、みだしの件につき下記のとおり通知します。

記
児童・生徒	ふりがな
氏　　名		男女	保　護　者	ふりがな
氏　　名		
	生年月日		学年			職　　業		続柄		
	住　　所			連 絡 先		
	続　　柄	年齢	職　　業	続　柄	年齢	職　　業	続　　柄	年齢	職　　業	

										
	月	欠席数	月	欠席数	月	欠席数	月	欠席数	備　　　　　　考	
	４		７		11		２			
	５		９		12		３			
	６		10		１					
主な生育歴及び家庭環境等		
		
評　定	国　語	社　会	数　学	理　科	音　楽	美　術	保　体	技・家	英　語	

第9号様式の2(第14条関係)
欠席したときの保護者の対応の様子		
		
学級担任の指導記録		
		
学級担任の所見（問題点及びこれからの指導のあり方等）		
		
生徒指導主事所見		
		
学校長所見（学校としての指導方針）		
		
学級担任	印	生徒指導主事	印	
学年主任	印	学校長	印