年　　月　　日　

　竹富町教育委員会

　教育長　佐事　安弘　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　竹富町歴史的景観形成地区保存条例施行規則第２条第１項の規定に基づき、次の
とおり申請します。

記	
	現状変更の場所	竹富町字　　　　　　　　　　　　　番地		
	現状変更行為の理由			
	現状変更行為の内容及び実施の方法			
	工事着手及び完了の時期	自　　年　　月　　日　　至　　年　　月　　日		
	工事施工者
住所氏名			
	備考			

（添付書類）
　設計図、現状変更場所の見取図