様式第1号(第2条関係)

奨学金給付申請書

フリガナ		性別	生年月日		年度	
氏名		男・女	年月日			
						
本籍		
フリガナ		
現住所		
保護者	氏名		続柄	職業　・　勤務先名称	
					
	住所	沖縄県竹富町字	番地	
	連絡	自宅（携帯）電話（	－	－	）	・	勤務先電話（	）	
家族欄	同一世帯の者
（本人を除く）	氏名	続柄	年齢	職業・学校・学年	年間所得金額	備考	

								

								
								
学校名	高等専門学校　：	大学	
	
奨学金の給付を受けたく保護者連署のうえ申請します。
なお、申請にあたり保護者の所得状況及び町税等の納付状況について、関係台帳により教育委員会が確認することを承諾します。また、世帯状況に変更が生じた場合もこれに承諾します。
令和　　　年　　　月　　　日

本人　住所：	氏名：	

保護者　住所：	氏名：	

竹富町長	殿