年　　月　　日　

　竹富町教育委員会

　教育長　佐事　安弘　様

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　電話番号

現　状　変　更　行　為　届　出　書

　　　　　竹富町歴史的景観形成地区保存条例第１６条の規定により、下記のとおり現状
変更行為について届け出します。

記

記	
	現状変更行為の種類			
	現状変更行為の目的及び理由			
	現　 状 　変 　更 　場 　所			
	現状変更行為の期間	自　令和　　年　　　月　　　日　　から

至　令和　　年　　　月　　　日　　まで		
	その他参考事項